В межведомственную комиссию
сельского поселения Каркатеевы 
по обследованию жилых помещений инвалидов                   и общего имущества в многоквартирных домах,                 в которых проживают инвалиды
	
 		от  
   ___________________________________________________
                      (фамилия имя, отчество полностью)

 		адрес регистрации по месту жительства:	
 		 __________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)	
 			
 		номер телефона
                  _____________________________________________    
                      (домашний, мобильный) 

доверенность _____________________________________________	
 			
                                                   _____________________________________________________
                                                             (фамилия, имя, отчество представителя инвалида)     	
	
Заявление о проведении обследования жилого помещения инвалида и общего имущества 
в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид	
Прошу провести обследование  жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме (нужное подчеркнуть), расположенного  по адресу: _________________________________________________________, в котором      я проживаю на основании ___________________________________________________________________в целях оценки возможности приспособления жилого помещения и общего имущества в многоквартирном доме, в котором я проживаю с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий доступности для инвалида в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации  от 09.07.2016 N 649 "О мерах по приспособлению жилых помещений и общего имущества в многоквартирном доме с учетом потребностей инвалидов», так как я являюсь инвалидом _______________________________.	
К заявлению представлены документы по желанию заявителя в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 09.07.2016  N 649 в количестве _____ штук (перечислить):	
1. _____________________________________________________________________________________________________ 	
2._____________________________________________________________________________________________________  	
3._____________________________________________________________________________________________________ 	
 	
“ _________’’
	 ____________	20____ г.	 _________________
(подпись)	 	 ________________________________
(расшифровка подписи)	
 		 		
Заявление и документы	 
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)	приняты	

 	 ______________________
(должность лица, принявшего документы)	 	 _______________
(дата)	 	 ________________
(Подпись)	 	 _________________________
(Расшифровка подписи)